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Inflammatory reaction after subarachnoid haemorrhage

Pathogen:None
Cause:Mostly the rupture of an intracranial aneurysm
Geographical range:Worldwide, predominantly in wealthy countries
Incidence:Approximately 100,000 per year

Présentation du cas

Une femme de 57 ans a soudainement été prise de céphalées sévères. Elle était également désorientée et présentait une rigidité au niveau de la nuque quand elle est arrivée au service des urgences. Sur la base de ses symptômes, le médecin a suspecté une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) engageant le pronostic vital. Il a donc immédiatement demandé une tomodensitométrie (scan CT). Les résultats du scan CT étaient négatifs mais le neuroradiologue continuait à fortement suspecter un saignement cérébral récent. Une ponction lombaire a donc été pratiquée et le liquide cérébrospinal a été envoyé au laboratoire pour rechercher un éventuel événement hémorragique sous-arachnoïdien.

Pathophysiologie et diagnostic de l'hémorragie sous-arachnoïdienne

Une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est un saignement dans l'espace sous-arachnoïdien, la zone séparant la membrane arachnoïdienne et la pie-mère entourant le cerveau. Dans la plupart des cas, la HSA survient spontanément en raison d'une rupture d'anévrisme cérébral, une faiblesse accrue de la paroi d'une des artères du cerveau. Elle se situe traditionnellement dans le polygone de Willis et ses ramifications. La HSA peut également provenir d'une blessure à la tête, de malformations artérioveineuses, de troubles sanguins dans la moelle épinière et de saignements provoqués par diverses tumeurs (1). En outre, l'HSA peut être déclenchée par la consommation de cocaïne, la drépanocytose et (rarement) des problèmes de coagulation sanguine consécutifs à un traitement par anticoagulant.

Environ 10 % des personnes admises au service des urgences avec des céphalées foudroyantes (à savoir sévères à début soudain) présentent une HSA. Les autres causes éventuelles à prendre en compte pour le diagnostic différentiel sont : la méningite, la migraine, la thrombose d'un sinus veineux cérébral et l'hémorragie intracérébrale (2). Une erreur de diagnostic peut parfois engendrer un délai avant la réalisation d'un scan CT, susceptible d'induire (3) un résultat bien pire. Dans certains cas, les céphalées disparaissent d'elles-mêmes et il n'existe pas d'autres symptômes. Il s'agit de céphalées sentinelles dans la mesure où elles résultent supposément d'un petit écoulement d'avertissement de l'anévrisme. Les céphalées sentinelles imposent de procéder à d'autres examens à l'aide d'un scan CT et d'une ponction lombaire, des saignements ultérieurs étant susceptibles de se produires dans les semaines suivantes (4).

Le diagnostic d' une hémorragie sous-arachnoïdienne résulte typiquement d'une forte suspicion clinique associée à une confirmation (par scan CT sans contraste). Les scan CT sont très sensibles dans les six premières heures après le début du saignement (proche de 100 %). Cependant, la sensibilité décroît au fil du temps : sensibilité de 93 % dans les 24 heures, 80 % après trois jours et 50 % après une semaine (5). Une ponction lombaire suivie d'une analyse de liquide cérébrospinal est généralement incontournable chez les patients avec une suspicion de HSA et des scans CT négatifs (1). Bien qu'un nombre élevé de globules rouges dans le liquide cérébrospinal suggère une hémorragie sous-arachnoïdienne, il convient d'exclure des causes la lésion d'un petit vaisseau sanguin survenant lors de la procédure de ponction lombaire (connue comme la ponction lombaire traumatique). On examine donc souvent la xanthochromie du liquide cérébrospinal - décoloration jaune du fluide centrifugé déterminé par spectrophotométrie. La xanthochromie reste un moyen fiable de détecter d'anciens événements HSA, plusieurs jours après le début des céphalées.

Résultats de laboratoire

 

Interprétation du cas

Le mode de recherche à sensibilité élevée XN pour le liquide céphalospinal a révélé une leucocytose sévère (870 globules blancs/µL) dans le schéma WDF du scattergramme avec des numérations relativement élevées de neutrophiles (NEUT = 87,2 %) et de monocytes (MONO = 6,0 %). Le schéma WDF du scattergramme a également révélé des numérations cellulaires élevées dans les régions où les monocytes activés et les divers macrophages ont été détectés, si présents (jaunes).

À l'exception de la numération très élevée des globules blancs dans cet échantillon de liquide cérébrospinal, la numération des globules rouges provenant du scattergramme RET a montré une valeur clairement pathologique (globules rouges = 362,300/µL). Une numération élevée de globules rouge dans le liquide céphalospinal peut être provoquée par une hémorragie ou une contamination par les globules rouges résultant d'une ponction lombaire traumatique. Il est souvent difficile de faire la différence entre ces deux causes possibles sans autre examen du liquide cérébrospinal, par exemple par la détection de la xanthochromie ou les mesures du taux de ferritine. Dans le cas de cette femme de 57 ans, l'association d'une numération de globules rouges élevés et le nombre élevé de monocytes activés (érythrophages et sidérophages) dans le canal WDF indiquaient clairement une hémorragie ancienne. Par conséquent, une ponction traumatique a pu être exclue des causes éventuelles expliquant la numération élevée des globules rouges dans cet échantillon. Le diagnostic d'hémorragie sous-arachnoïdienne a été ensuite confirmé par une révision d'un frottis de cytospine présentant à la fois des érythrophages et sidérophages. La dernière confirmation est venue de la détection spectrophotométrique de la xanthochromie dans la fraction exempte de cellules du liquide cérébrospinal.

Littérature

  1. van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ (2007): Subarachnoid haemorrhage. Lancet. Jan 27;369(9558):306-18.
  2. Longmore M, Wilkinson I, Turmezei T, Cheung CK (2007): Oxford Handbook of Clinical Medicine, 7th edition. Oxford University Press. p. 841. ISBN 0-19-856837-1.
  3. Kowalski RG, Claassen J, Kreiter KT, Bates JE, Ostapkovich ND, Connolly ES, Mayer SA (2004): Initial misdiagnosis and outcome after subarachnoid hemorrhage. JAMA. Feb 18;291(7):866-9.
  4. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR (2006): Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med. Jan 26;354(4):387-96.
  5. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, Bullard MJ, Emond M, Symington C, Sutherland J, Worster A, Hohl C, Lee JS, Eisenhauer MA, Mortensen M, Mackey D, Pauls M, Lesiuk H, Wells GA (2011): BMJ. Jul 18;343:d4277.

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