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Welche Erkrankung verursacht den schlechten Zustand dieser Frau? Aplastische Anämie
Lupus erythematodes
Beta-Thalassämia minor
Refraktive Anämie


Fall des Monats - Online Version:

DIE RICHTIGE ANTWORT AUF DAS AUGUST QUIZ LAUTET:

Systemischer Lupus erythematodes (SLE) unter Immunsuppressionstherapie

Scattergramme und Mikroskopie

Hintergrund: Eine 39-jährige Frau mit diagnostizierter Grunderkrankung suchte wegen Fieber und schlechtem Allgemeinzustand ihren Arzt auf.

Die Analyse im WDF-Kanal zeigte eine normale Leukozytenzahl zusammen mit reduzierten absoluten Monozyten- und Lymphozytenzahlen.
Kernhaltige rote Blutzellen (Nucleated Red Blood Cells, NRBC) wurden im WNR-Scattergramm nicht detektiert.
Blasten wurden im SSC-FSC-Scattergramm des WPC-Kanals nicht detektiert.
Eine reduzierte Retikulozytenzahl und ein niedriger RET-He-Wert konnten vom RETScattergramm abgeleitet werden.
Peripherer Blutausstrich
 

Tabelle

Interpretation und Differenzialdiagnose

Die Antwort lässt sich ableiten aus:

  • Mikrozytäre, hypochrome Anämie: HGB erniedrigt, MCV erniedrigt, MCH erniedrigt
  • Anisozytose: RDW-SD und -CV erhöht
  • Monozytopenie: MONO# und MONO% erniedrigt
  •  Lymphopenie: LYMPH# und LYMPH% erniedrigt

 

Fallgeschichte

Eine 39-jährige Frau mit diagnostizierter Grunderkrankung suchte wegen Fieber und schlechtem Allgemeinzustand ihren Arzt auf. Sie litt unter Abgeschlagenheit und schweren Gelenkschmerzen. Zur Abklärung ihres Zustands wurde ein vollständiges Blutbild mit Leukozyten-Differenzialzählung angefordert.

Fallergebnisse

Die Differenzialdiagnose muss in diesem Fall über Ausschlusskriterien erfolgen, da alle vier Diagnosen – aplastische Anämie, systemischer Lupus erythematodes, β-Thalassaemia minor und refraktäre Anämie – bestimmte hämatologische Merkmale teilen. Der prominenteste Befund war eine mikrozytäre (MicroR erhöht, MCV erniedrigt), hypochrome (HYPO-He erhöht, MCH erniedrigt) Anämie. Daneben fanden sich eine erniedrigte Erythrozytenzahl, eine Anisozytose (RDW-CV erhöht) sowie ein erniedrigter RET-He-Wert in Verbindung mit einem negativen Delta-He-Wert. Die erniedrigte Erythrozytenzahl, die Anisozytose und der negative Delta-He-Wert führten zum Ausschluss einer Thalassämie. Dies wurde auch durch den Urrechaga-Index (MicroR – HYPO-He – RDW-CV) bestätigt: Bei der Patientin ergab sich ein Indexwert von -26,8, wobei erst Werte über -5,1 den Verdacht einer Thalassämie nahegelegt hätten. Der Delta-He-Wert war negativ aber nahe null, was darauf hinweist, dass der Hämoglobingehalt der reifen Erythrozyten (RBC-He) ebenfalls gering war. Daher lag die Vermutung nahe, dass die beobachtete mikrozytäre, hypochrome Anämie durch ein chronisches Entzündungsgeschehen hervorgerufen wurde, das den Boden für einen funktionellen Eisenmangel bildete. Eine Abnahme der absoluten Monozyten- und Lymphozytenzahlen kann bei einer aplastischen Anämie ebenfalls beobachtet werden, allerdings nicht in Verbindung mit einer normalen bis erhöhten Zahl der neutrophilen Granulozyten und einer normalen Thrombozytenzahl. Daneben ist die relative Lymphozytenkonzentration bei aplastischer Anämie häufig erhöht, wodurch diese Diagnose ebenfalls ausgeschlossen werden kann. Vielmehr wurden die Monozytopenie und die Lymphopenie durch die Glukokortikoid-Behandlung der Patientin hervorgerufen. Eine refraktäre Anämie vom Typ eines myelodysplastischen Syndroms war ebenso unwahrscheinlich, da eine isolierte Anämie (d. h. eine Anämie ohne Leukopenie oder Thrombozytopenie) nur in 5 % der Fälle einer refraktären Anämie beobachtet wird. Zudem sind die refraktären Anämien mehrheitlich normochrom, und bei der vorgestellten Patientin lag keine Dysplasie vor (NEUT-SSC normal). Somit lässt sich zusammenfassen, dass diese Beschreibung den Fall eines bekannten systemischen Lupus erythematodes unter Immunsuppressionstherapie zeigt. Der schlechte Allgemeinzustand der Patientin ging auf eine Erhöhung der antinukleären Antikörper im Verlauf eines akuten Entzündungsschubs zurück.

Die nachfolgenden Antworten sind aus den genannten Gründen nicht zutreffend.

Aplastische Anämie

Die aplastische Anämie kann erblich bedingt sein, wie z. B. bei der Fanconi-Anämie, oder durch eine Exposition gegenüber Chemikalien, Arzneimitteln oder Viren, wie u. a. dem Epstein-Barr-Virus, hervorgerufen werden. Die Ursache dieser Anämie ist wahrscheinlich eine verringerte Anzahl an pluripotenten hämatopoetischen Stammzellen und die damit verbundene Herabsetzung der Hämatopoese. Dies führt zu einer Panzytopenie, d. h. zu einer verminderten Anzahl sämtlicher Blutzellarten: Leukozyten, Erythrozyten und Thrombozyten. Die Zahl der neutrophilen Granulozyten, Thrombozyten und Retikulozyten war im vorliegenden Fall allerdings normal und es lag entsprechend keine Panzytopenie vor. Die aplastische Anämie wird auch häufig mit einer relativen Lymphozytose assoziiert. Diese Beobachtung lässt eine aplastische Anämie somit ebenfalls unwahrscheinlich erscheinen.

β-Thalassaemia minor

Bei der Thalassämie handelt es sich um eine autosomal vererbte Krankheit, die durch einen Defekt in der Synthese der Globinketten hervorgerufen wird. Die Einteilung in die Thalassaemia major, intermedia und minor erfolgt anhand der Schwere der klinischen Symptomatik. Die β-Thalassaemia minor, auch als Thalassämie-Erbanlage bezeichnet, kann entweder allgemein asymptomatisch verlaufen oder anämiebezogene Symptome wie Müdigkeit, Schwäche, Taubheitsgefühl in den Extremitäten, geschwächtes Immunsystem und Depression hervorrufen. Hämatologisch präsentiert sie sich als mikrozytäre Anämie, die differenzialdiagnostisch von einem Eisenmangel abgegrenzt werden sollte. Für die diagnostische Unterscheidung einer Thalassämie von anderen mikrozytären Anämien wurden verschiedene Formeln unter Einbeziehung der Erythrozytenparameter des Blutbildes vorgeschlagen. Kürzlich wurde von Urrechaga et al. gezeigt, dass ein Index mit den Sysmex Parametern MicroR, HYPO-He und RDW-CV eine sehr gute Sensitivität und Spezifität hat:(1)

Urrechaga-Index (MicroR – HYPO-He – RDW-CV)

> -5,1 -> β-Thalassaemia minor
< -5,1 -> Eisenmangel
In dem vorliegenden Fall deutete der Indexwert (MicroR – HYPO-He – RDW-CV = -26,8) deutlich auf einen Eisenmangel und den Ausschluss einer Thalassämie hin. Darüber hinaus ist auch die bei dieser Patientin beobachtete erniedrigte Erythrozytenzahl untypisch für eine Thalassämie.

Refraktäre Anämie

Die refraktäre Anämie zählt zu den heterogenen myelodysplastischen Syndromen (MDS) und macht unter Umständen 30–40 % aller MDS-Fälle aus. Es handelt sich um eine klonale Störung, die durch eine geschädigte totipotente oder pluripotente Vorläuferzelle hervorgerufen wird und durch eine ineffektive Hämatopoese und Dyserythropoese charakterisiert ist. Die refraktäre Anämie steht in der Regel mit hyperzellulären Knochenmark und Anämie in Zusammenhang. Daneben kann auch eine Leukopenie und/oder Thrombozytopenie vorliegen, allerdings sind diese Merkmale nicht obligatorisch für die Diagnose. Die ineffektive Erythropoese bei der refraktären Anämie hat eine normozytäre oder makrozytäre Anämie zur Folge. Somit kann eine refraktäre Anämie bei dieser Patientin, die mikrozytäre Erythrozyten aufweist, ausgeschlossen werden. Abgesehen davon liegen im Blut von MDS-Patienten mitunter dysplastische neutrophile Granulozyten vor, was hier jedoch nicht der Fall war (der Parameter NEUT-SSC war normal, während er bei MDS-Patienten erhöht ist). (2)

Grunderkrankung

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung unbekannter Ätiologie, die sich an Haut, Gelenken, Nieren, Lunge, Nervensystem, Serosa und/oder anderen Körperorganen manifestieren kann. Immunologische Auffälligkeiten, und dabei insbesondere die Produktion einer Reihe antinukleärer Antikörper, sind ein weiteres führendes Merkmal der Erkrankung.(3)

Der klinische Verlauf des SLE ist variabel und kann durch Remissionsphasen sowie chronische oder akute Schübe gekennzeichnet sein. Frauen sind häufiger als Männer betroffen, vornehmlich im dritten und vierten Lebensjahrzehnt. Patienten mit SLE leiden unter diversen Symptomen und Beschwerden, wobei ein entzündliches Geschehen nahezu jedes Organ betreffen kann. Hinsichtlich der klinischen Symptomatik bei SLE-Patienten ist folgende Ausprägung am häufigsten anzutreffen: eine Kombination aus persistierenden Hautkomplikationen (Hautläsionen, Hautausschlag, Erythem über Nase und Wangen, Ulzera), Symptomen des Stütz- und Bewegungsapparats (Arthritis) und einer leichten hämatologischen und serologischen Beteiligung. Bei manchen Patienten hingegen können auch hämatologische, renale oder zentralnervöse Manifestationen dominieren. Die häufigsten Symptome sind Abgeschlagenheit, Muskelschmerzen, Gewichtsveränderungen und Fieber – vor allem in der aktiven Phase der Erkrankung. Jeder zweite Betroffene ist anfällig für Infektionen.

Die wichtigsten hämatologischen Manifestationen bei SLE sind Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie und das Antiphospholipidsyndrom. Viele Patienten zeigen eine leichte Anämie, meistens eine Anämie als Folge einer chronischen Erkrankung. Die hämolytische Anämie ist selten, kann aber sehr schwer verlaufen. Eine Leukopenie ist häufig vorhanden und hilfreich bei der Diagnosestellung, wenngleich sie erst bei einer schweren Form (< 2.000/µl) symptomatisch wird. Bei 25–50 % der Patienten ist eine milde Thrombozytopenie zu beobachten (100.000 bis 150.000/µl), während Thrombozytenzahlen von weniger als 50.000/µl nur bei 10 % auftreten. Der Befund einer Thrombozytose ist beim SLE selten.

Die klinische Vielgestaltigkeit des systemischen Lupus erythematodes und das Fehlen eindeutiger Merkmale und spezifischer Tests erschweren dem Arzt die Diagnose. Die Tests auf antinukleäre Antikörper besitzen trotz Sensitivität und einem bei 97 % der SLE-Patienten positiven Ergebnis nur eine geringe Spezifität. Erschwerend kommt hinzu, dass mitunter auch nur wenige klinische Merkmale eines SLE vorliegen können, die zudem anderen Autoimmun-, Infektions- oder Bluterkrankungen ähnlich sind. Angesichts der vielen Manifestationen sind auch die in die Differenzialdiagnose des SLE einzubeziehenden möglichen Erkrankungen entsprechend breit gestreut. So ist der systemische Lupus erythematodes von rheumatoider Arthritis, systemischer Sklerose, Vaskulitis, Fibromyalgie, Infektionen mit dem Zytomegalievirus und dem Epstein-Barr-Virus, Multipler Sklerose, malignen Erkrankungen (Leukämie, MDS und Lymphom) sowie der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura abzugrenzen.

Literatur

  1. Urrechaga E et al. (2011): The role of automated measurement of RBC subpopulations in differential diagnosis of microcytic anemia and β-thalassemia screening.  Am J Clin Pathol. 135:374-379
  2. Le Roux G et al. (2010): Routine diagnostic procedures of myelodysplastic syndromes: value of a structural blood cell parameter (NEUT-X) determined by the Sysmex XE-2100™. Int J Lab Hematol. 2010 32(6-1):e237-243
  3. Lisnevskaia L et al. (2014): Systemic lupus erythematosus. Lancet: early online publication

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