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Lymphozytose! Was kann hinter diesem Fall stecken? Akute T-Lymphoblastische Leukämie (T-ALL)
Benigne monoklonale B-Zell Lymphozytose
Akute Phase einer infektiösen Mononukleose
Chronisch lymphatische Leukämie der B-Zell Reihe (B-CLL)

Fall des Monats – Online Version:

Die richtige Antwort auf das Oktober-Quiz lautet:

Benigne monoklonale B-Zell-Lymphozytose

Scattergramme und Mikroskopie

Hintergrund: Eine 32-jährige Frau, die über eine gewisse Müdigkeit klagte, wurde zur weiteren Untersuchung einer festgestellten Lymphozytose an das Krankenhaus überwiesen.

Tabelle

Interpretation und Differentialdiagnose

Diese Antwort lässt sich folgendermaßen ableiten:

 

  • Absolute und relative Lymphozytose: LYMPH# = 7,46 x 109/L und LYMPH% = 66,5 %
  • Fehlen reaktiver oder maligner Lymphozyten: Niedrige Re-LYMPH#/%- und AS-LYMPH#/%-Werte, keine „Atypical Lympho?“-, „Abn Lympho?“- oder „Blasts?“-Flag nach der WPC-Messung
  • CD-Markerprofil
  • Keine Anämie oder Thrombozytopenie

 

 

Fallgeschichte

Eine 32-jährige Patientin stellte sich bei ihrem Arzt vor. Sie klagte über anhaltende aber leichte Mattigkeit. Es wurde eine Lymphozytose bei einem ansonsten normalen Blutbild festgestellt. Die Patientin wurde zur weiteren Abklärung an das Krankenhaus überwiesen.

 

Fallergebnis

Abgesehen von einer absoluten und relativen Lymphozytose sah das Blutbild normal aus. Die Position der Lymphozytenpopulation auf dem WDF-Scattergramm war normal: Seitwärtsfluoreszenz (SFL) und Seitwärtsstreulichtverhalten (SSC) waren weder erhöht noch verringert. Daher war der reaktive Lymphozytenwert null (Re-LYMPH% = 0 %) und das „Abn Lympho?“-Flag wurde vom WPC-Kanal nicht ausgelöst. Die Immun-Durchflusszytometrie zeigte, dass 28 % aller weißen Blutkörperchen den CD19 B-Zellmarker und fast alle davon auch den CD20-Marker exprimierten. Zudem wurde eine schwache CD5-Expression bei 71 % der B-Zellen beobachtet, was ein Anzeichen für B-CLL sein kann. Es wurde aber auch eine schwache FMC7-Expression bei 60 % der B-Zellen festgestellt, die typischerweise bei B-CLL nicht vorkommt. Das Kappa/Lambda-Verhältnis war bei dieser Patientin sehr hoch, was das Vorhandensein einer monoklonalen B-Lymphozytenpopulation bestätigte. Die endgültige Diagnose lautete benigne monoklonale B-Zell-Lymphozytose

 

 

Die nachfolgenden Antworten sind aus den genannten Gründen nicht zutreffend

 

Akute T-lymphoblastische Leukämie (T-ALL)

Die T-ALL bildet 20-30 % aller akuten lymphoblastischen Leukämien und wird mit einer ungünstigen Prognose in Verbindung gebracht. Typische Merkmale sind die Symptome einer Anämie, Thrombozytopenie und Neutropenie infolge der Infiltration des Knochenmarks durch Tumorzellen. Die T-Lymphoblasten aus T-ALL-Proben erscheinen als anormale Population zwischen den Lymphozyten und den Monozyten im WDF-Scattergramm. Diese T-Lymphoblasten, die größer sind und deren Membranlipidzusammensetzung sich von der anderer Lymphozyten unterscheidet, sind auch im SSC-FSC-Scattergramm des WPC-Kanals sichtbar, wo sie das Flag „Blasts?“ auslösen. Die Probe enthielt keine solchen Zellen, und es lag weder eine Anämie noch eine Thrombozytopenie oder Neutropenie vor, daher war eine T-ALL sehr unwahrscheinlich. Zudem zeigte der Immunphänotyp dieser Patientin eine Proliferation reifer B-Zellen, was eine T-ALL ausschließt.

 

Akutphase einer infektiösen Mononukleose

Bei einer Infektion führt die zelluläre Immunantwort durch die Lymphozyten zu einer Lymphozytose, wie sie hier zu beobachten ist. Sie ist aber auch mit einem starken Anstieg der reaktiven Lymphozyten (Re-LYMPH% > 5 % und Erscheinen des „Atypical Lympho?“-Flag) verbunden, was wegen der gesteigerten Fluoreszenzintensität im WDF-Scattergramm sichtbar wäre. Daneben wäre auch der Anteil der Lymphozyten mit erhöhtem Membranlipidgehalt (aktivierte T-Zellen) in der „unteren“ Lymphozytenpopulation im SSC-FSC-Scattergramm des WPC-Kanals größer gewesen. Daher war diese Diagnose sehr unwahrscheinlich.

 

Chronisch lymphatische Leukämie vom B-Zell-Typ (B-CLL)

B-CLL zählt zu den chronischen lymphoproliferativen Erkrankungen mit Lymphozytenwerten meist über 5000/µl (hier: 7460/µl). Zudem ist das WDF-Scattergramm aus Proben von B-CLL-Patienten dem hier gezeigten sehr ähnlich. Allerdings sind erst Lymphozytenwerte über 10.000/µl ein starker Hinweis auf B-CLL. Der hier beobachtete Wert war also relativ niedrig, es sei denn die Erkrankung hätte sich in einem sehr frühen Stadium befunden. Die Immun-Durchflusszytometrie zeigte, dass 28 % aller weißen Blutkörperchen den B-Zellmarker CD19 exprimierten: 3140 B-Zellen/µl. Bei 71 % davon zeigte sich eine schwache CD5-Expression (2230/µl), die normalerweise nur bei T-Zellen beobachtet wird, bei B-CLL aber auch bei B-Zellen auftritt (allerdings meist in einer höheren Konzentration von mindestens 5000 CD5-positiven B-Zellen/µl). Diese Kriterien reichten nicht aus, um eine B-CLL auszuschließen machten aber zusammen mit der FMC7-Expression (die bei B-CLL typischerweise fehlt) diese Diagnose unwahrscheinlich.

Grunderkrankung

Benigne monoklonale B-Zell-Lymphozytose

Die benigne MBL ist gekennzeichnet durch eine geringe Anzahl von monoklonalen B-Zellen, die meist die Eigenschaften einer chronisch lymphatischen Leukämie (CLL) aufweisen, im peripheren Blut gesunder Menschen mit erhöhten Lymphozytenwerten (jedoch unter 5000/µl). Erythrozyten- und Thrombozytenwerte sind normal, während Lymphadenopathie, Organomegalie und andere erkrankungsbezogene Symptome bei solchen Patienten fehlen, die auch lebenslang symptomenfrei bleiben können (1, 2).

 

Marti et al schlugen 2005 folgende Kriterien für eine Diagnose vor (2):

1.    Monoklonale B-Zell-Population im peripheren Blut in Verbindung mit einem der folgenden Befunde:

a.    Sehr hohes oder niedriges Kappa/Lambda-Verhältnis (>3:1 oder <0,3:1)

b.    Über 25 % B-Zellen ohne oder mit geringem Oberflächen-Immunglobulin-Wert

c.    Erkrankungsspezifischer Immunphänotyp

2.    Kontinuierliches Vorliegen einer monoklonalen B-Zell-Population über einen Zeitraum von drei Monaten

3.    Fehlen von:

a.    Lymphadenopathie und Organomegalie

b.    Autoimmunerkrankungen oder Infektionen

c.    B-Zellenwert >5000/µl

d.    Jeglicher andere Hinweis auf eine B-Zell-lymphoproliferative Erkrankung

 

Mehr als einer von sieben Verwandten von CLL-Patienten leiden unter benigner MBL. Die Inzidenz der benignen MBL in der Gesamtbevölkerung wird nur auf etwa 3 % geschätzt, nimmt allerdings mit dem Alter zu (1, 3): 0,3 % der unter 40-Jährigen sind betroffen, 2,1 % der 40-60-Jährigen, 5,0 % der über 60-Jährigen und 50-75 % der über 90-Jährigen. Bei Männern ist eine benigne MBL zweimal wahrscheinlicher als bei Frauen. Die Immunphänotypischen und genetischen Anomalien benigner MBL-B-Zellen können denen von CLL-B-Zellen ähneln, aber nur 1-2 % der Patienten mit benigner MBL entwickeln jährlich eine CLL. Es gibt keine wirkungsvolle Behandlung, um dies zu verhindern, und es lässt sich derzeit nicht voraussagen, welche Patienten ein höheres Risiko einer malignen Progression tragen, so dass der Umgang mit der Diagnose benigne MBL für Ärzte und Patienten gleichermaßen schwierig ist.

Literatur

  1. Ghia P, Caligaris-Cappio F (2012): Monoclonal B-cell lymphocytosis: right track or red herring? Blood 119(19): 4358-4362
  2. Marti GE, Rawstron AC, Ghia P et al (2005): Diagnostic criteria for monoclonal B-cell lymphocytosis. Br J Haematol 130(3): 325–332
  3. Rawstron AC, Green MJ, Kuzmicki A et al (2002): Monoclonal B lymphocytes with the characteristics of ‘‘indolent’’ chronic lymphocytic leukemia are present in 3.5% of adults with normal blood counts. Blood 100(2): 635–639

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