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Was steckt hinter diesem Blutbild? Normale Blutprobe bei fehlerhafter Präanalytik
Kupffer-Zell-Sarkom unter Chemotherapie
Leberzirrhose durch regelmäßigen Alkoholabusus
Vitamin B12 oder Folsäure-Mangel

Fall des Monats – Online Version:

Die richtige Antwort auf das Mai-Quiz lautet:

Normale Blutprobe aber falsche Handhabung

Scattergramme und Mikroskopie

Hintergrund: Bei einem 38-jährigen Patienten wurde im Rahmen einer Routineuntersuchung eine Blutprobe genommen

Tabelle

Interpretation und Differentialdiagnose

Diese Antwort lässt sich folgendermaßen ableiten:

  • Erhöhtes MCV
  • Normales MCH
  • Verringerte MCHC
  • Erhöhtes MacroR und normale Retikulozytenzahl

 

Fallgeschichte

Ein 38 Jahre alter Mann sprach bei seinem Hausarzt wegen einer Routineuntersuchung vor.

Fallergebnis

Das Blutbild wies im Ganzen normale Ergebnisse auf, jedoch veränderte Erythrozytenindizes: Das Erythrozytenvolumen (MCV) und der Hämatokrit (HCT) waren erhöht, die mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration (MCHC) dagegen verringert. Eine reduzierte MCHC kann entweder durch einen reduzierten mittleren Hämoglobingehalt in den Zellen (MCH) oder ein erhöhtes Erythrozytenvolumen (MCV) verursacht werden, und dies war in diesem Blutbild der Fall. Es war daher wichtig, die Ursache des erhöhten MCV zu klären. Da das MCV aus dem Hämatokrit und der Erythrozytenzahl errechnet wird (MCV = HCT/RBC), ist die Ursache eines erhöhten MCV entweder ein erhöhter Hämatokrit oder ein reduzierter Erythrozytenwert. Da der Erythrozytenwert dieses Patienten normal war, war die Ursache für das erhöhte MCV der erhöhte Hämatokrit.

Eine reduzierte MCHC, die wie in diesem Fall durch ein erhöhtes Erythrozytenvolumen bei einem normalen Hämoglobingehalt verursacht wird, ist nur in sehr seltenen Fällen möglich (Abbildung 1):

a) Bei anämischen Patienten führt die Behandlung mit Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen wie Erythropoietin (EPO) zu einer Retikulozytose, die einen erhöhten MCV-Wert verursachen kann, weil Retikulozyten größer als reife Erythrozyten sind. In Verbindung mit einer mangelnden Eisenzufuhr würde dies zu einem funktionellen Eisendefizit und zur Bildung von Erythrozyten mit geringer MCHC führen. Ein funktionelles Eisendefizit würde jedoch auch zu einem höheren Anteil an Mikrozyten (MicroR) oder hypochromen Zellen (HYPO-He) führen, was hier nicht der Fall war. Dies konnte ausgeschlossen werden, da eine EPO-bedingte Retikulozytose nicht vorlag.

b) Der zweite Grund für ein erhöhtes MCV kann das Alter einer Probe sein. Der In-vitro-Metabolismus führt zu Änderungen der Plasma-Osmolarität, die ein erhöhtes Erythrozytenvolumen verursacht (1). In einem solchen Fall ist der MCH nicht verändert, und der HYPO-He-Wert ist nicht erhöht. Daher war der Grund, für dieses anormale Blutbild eine unsachgemäße Behandlung der Probe, bzw. eine zu alte Probe.

 

Die nachfolgenden Antworten sind aus den genannten Gründen nicht zutreffend

Kupffer-Zell-Sarkom unter Chemotherapie

Eine Chemotherapiebehandlung bei malignen Erkrankungen, die auf Targetzellen in der Teilungsphase abzielt, kann ein erhöhtes MCV verursachen, ohne dass sich der Hämoglobingehalt ändert (normales MCH). Dies würde zu einer verringerten MCHC führen. Neben einer reduzierten MCHC bzw. einem erhöhten MCV, würde die Chemotherapie auch einen verringerten RBC-Wert und eine Anämie mit reduzierter Retikulozytenzahl bewirken. Da in diesem Fall alle Parameter normal sind, kann die Diagnose Kupffer-Sarkom unter Chemotherapie ausgeschlossen werden.

 

Leberzirrhose durch Alkoholabusus

Massiver Alkoholabusus beeinträchtigt die Erythropoese im Knochenmark und führt damit zu einer verringerten Mitose von RBC-Vorläuferzellen, ähnlich wie bei Vitamin B12- und B6-Mangel (2). Dies führt häufig zur Bildung von makrozytären Erythrozyten mit erhöhtem Hämoglobingehalt (erhöhtem MCH und HYPER-He). Der Gesamtwert wäre jedoch reduziert (geringer RBC-Wert) und die MCHC wäre normal. Da dies bei der untersuchten Probe nicht der Fall ist, kann hier Alkoholabusus als Diagnose ausgeschlossen werden.

 

Vitamin-B12- oder Folsäuremangel

Bei einem Cobalamin- (Vitamin B12-) und Folatmangel ist die DNA-Synthese beeinträchtigt, wodurch es zu einer Herabsetzung der Zellteilung (anormalen Mitose) der Erythrozyten kommt (3). Dies führt zur Bildung hyperchromer makrozytärer RBC, charakterisiert durch einen Anstieg der MCV-, MacroR- und Hyper-He%-Werte. In einem solchen Fall werden tatsächlich erhöhte MCV- und MacroR-Werte beobachtet. Bei einem Fehlen von hyperchromen Zellen, einem verringerten Erythrozytenwert, einem erhöhten MCH mit normaler MCHC stützen diese Parameter jedoch nicht die Diagnose Vitamin B12- oder Folatmangel.

Figure 1

Grunderkrankung

Alte Probe Wenn EDTA-Blutproben bei Zimmertemperatur oder unzureichend gekühlt gelagert werden, führt dies zu einer Alterung des Blutes. Der pH-Wert in der Probe und der osmotische Druck in den Zellen verändern sich, die Zellmembranen verlieren dadurch an Elastizität, und die roten Blutkörperchen schwellen an. Dadurch steigt das MCV und die MCHC nimmt ab. Irreversible Veränderungen der Leukozytenpopulationen treten bereits innerhalb der ersten Stunden der Lagerung ein. Bei den Granulozyten tritt eine Degranulation ein, und es kommt zur Vakuolenbildung im Zytoplasma und in den Zellkernen. Ihre Membraneigenschaften ändern sich und damit auch die Reaktion mit dem Färbereagenz eines Hämatologie-Analysegerät. Es führt zu abweichenden Formen der WBC-Populationen in den WNR- und WDF-Scattergrammen. Falsches Flagging durch das veränderte Verhalten alter Proben ist ein Problem für Hämatologie-Analysegeräte aller Hersteller. Eine erhöhte Anzahl falsch positiver Flaggings führt zu einer höheren Anzahl an Blutausstrich-Kontrollen und wirkt sich damit negativ auf die Arbeitsabläufe im Labor aus (1). Mit der „Aged Sample“-Software bietet Sysmex eine Lösung für Labors, die größere Mengen an veralteten Proben erhalten. „Aged Sample”-Software Proben mit erhöhten MCHC-Werten und anormalen Leukozytenpopulationen im WDF-Scattergramm stehen im Verdacht, veraltet zu sein. Anormale Formen von WBC-Populationen einer alten Probe können zu einem falsch positiven „Blasten/Abn Lympho?” Flag aus dem WDF-Kanal führen. Da jedoch nur leukämische und reaktive Leukozyten in einer nicht veralteten Probe eine erhöhte Fluoreszenz zeigen (4), ist die „Aged sample”-Software in der Lage, zwischen einem korrekten und einem falschen „Blasten/Abn Lympho?” zu unterscheiden. Daher ist der Algorithmus in der Lage, zu erkennen, ob ein anormales Scattergramm einer Probe tatsächlich auf eine Pathologie oder auf eine veraltete Probe zurückzuführen ist. In einer Studie wurde nachgewiesen (1), dass die routinemäßige Verwendung der „Aged Sample”-Software im Labor den Anteil unnötiger Blutausstrichprüfungen um 23 % reduziert. Außerdem kann bei XN-Analysengeräten mit WPC-Kanal die „Aged Sample”-Software Reflex-Messungen mit dem WPC-Kanal verhindern und spart so die Kosten für das Reagenz.

Literatur

  1. Ulset RA, Petrasch E, Saker J et al. (2014): "Aged sample" software on automated routine hematology analyzer enables differentiation between pathological and non-pathological WBC flagging in aging samples. Clin Lab. 60(12):1961-1968
  2. Gonzalez-Casas R, Jones EA, Moreno-Otero R. (2009): Spectrum of anemia associated with chronic liver disease. World J Gastroenterol. 15(37):4653-4658
  3. Clarke R, Grimley Evans J., Schneede J., et al (2004): Vitamin B12 and folate deficiency in later life. Age und Ageing, 33, p. 34–41
  4. Kawauchi S, Kono M, Takagi Y et al. (2013): The positions of normal leukocytes on the scattergram of the newly developed abnormal cell-detection channel of the XN-Series multi-parameter automated hematology analysers. Sysmex Journal International Vol 23(1)

 

 

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