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Scientific Kalender Juli 2021

Was könnte zusätzlich zur bestehenden ESA-Therapie zu einer gesteigerten Erythrozytenproduktion des Patienten beitragen?

Vitamin B12

Eisen

Erhöhte EPO-Dose

Bluttransfusionen

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Wissenschaftliche Hintergrundinformationen

Eisenmangel und Anämiemanagement bei Nierenerkrankungen

Bei einer chronischen Nierenerkrankung (chronic kidney disease, CKD) entsteht eine Anämie aus einer beeinträchtigten Erythropoese heraus, die häufig auf eine fehlende Produktion von Erythropoetin (EPO) zurückzuführen ist. Die Verabreichung von Erythropoese-stimulierenden Agenzien (ESA), wie rekombinantes humanes Erythropoetin (rHuEPO), ist eine wirksame Behandlung und kann potenziell die beeinträchtigte Produktion von Erythrozyten (ERY) korrigieren.

Die therapeutische Effizienz von rHuEPO wird in einem signifikanten Ausmaß von einer unzureichenden Eisenverfügbarkeit, verursacht durch einen absoluten oder funktionellen Eisenmangel, limitiert [1]. Infolgedessen müssen solche Patienten identifiziert werden, die eine zusätzliche Eisensupplementation benötigen. Biochemische Parameter, wie Serum-Ferritin und Transferrinsättigung, haben sich zur Beurteilung eines funktionellen Eisenmangels bei inflammatorischen Erkrankungen als zu wenig genau erwiesen [2]. Daher empfehlen viele Leitlinien für die klinische Praxis zur Beurteilung des Eisenmangels und der Zielwerte einer Eisentherapie bei CKD-Patienten die Verwendung der Parameter „prozentualer Anteil hypochromer Erythrozyten“ und „Hämoglobingehalt von Retikulozyten“ [3,4].

Bis heute haben verschiedene Studien gezeigt, dass der Parameter Retikulozyten-Hämoglobin-Äquivalent (RET-He) zur Beurteilung der Zielwerte einer Eisensupplementation bei dialysepflichtigen CKD-Patienten herangezogen werden kann [5]. Zudem ist der Wert ein hilfreicher Parameter für die Bewertung des Bedarfs einer Eisensupplementation während einer rHuEPO-Behandlung [3].

Darüber hinaus wurde bei Patienten mit einer terminalen Niereninsuffizienz (TNI) und Peritonealdialyse eine Korrelation zwischen dem Parameter Delta-He mit den inflammatorischen Markern Interleukin 6 (IL-6) und hochsensitives C-reaktives Protein (hs-CRP) beobachtet [6]. Die Studie zeigte auch einen Zusammenhang zwischen Delta-He und dem Ansprechen auf eine ESA-Behandlung und dem Risiko für Gesamtmortalität. Dies lässt vermuten, dass der Wert ein hilfreicher Marker für die Risikobewertung und Vorhersage eines Ansprechen auf die ESA-Behandlung bei TNI-Patienten mit Peritonealdialyse ist.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass insbesondere bei dialysepflichtigen Patienten die Verwendung von RET-He von Nutzen ist und die Anpassung der Eisensupplementation und EPO-Therapie gemäß den Bedürfnissen des Patienten ermöglicht. Für die Vorhersage des ESA-Ansprechens und die Risikobewertung bei Nierenerkrankungen ist neben RET-He auch Delta-He als alternativer inflammatorischer Marker sehr interessant.

Numerische Ergebnisse

Für einen Hämodialyse-Patienten wird regelmäßig ein großes Blutbild erstellt und die Anzahl der RET bestimmt. Die Überprüfung kumulativer Daten über einen Zeitraum von 6 Monaten hat gezeigt, dass sich Hämoglobin nicht wie erwartet verhielt. Tatsächlich wurde für Hämoglobin ein Abwärtstrend beobachtet. Des Weiteren blieb der Wert für RET-He niedrig, was bestätigt, dass neu produzierte ERY weniger Hämoglobin enthielten.

Bei der letzten Beurteilung war der Patient anämisch (Hb = 9,5 g/dl oder 5,9 mmol/l). Das Retikulozyten-Hämoglobin-Äquivalent (RET-He = 16,2 pg oder 1,003 fmol) zeigte das Vorliegen hypochromer Retikulozyten an. Weitere Informationen zu den Veränderungen hämatologischer Parameter im Zeitverlauf können der nachfolgenden Tabelle entnommen werden. Diese enthält kumulative Daten für ausgewählte ERY- und RET-Parameter.

Die Behandlung mit rHuEPO wurde mit einer höheren Dosis wiederholt. Auch wenn nach dieser Behandlung die absolute RET-Zahl und die unreife RET-Fraktion (IRF) anstiegen, blieb der Wert für RET-He dennoch niedrig. Bei gesunden Personen ist der Delta-He-Wert für gewöhnlich mit +2 bis +8 pg positiv [7]. Bei diesem Patienten blieb der Wert im gesamten Beobachtungszeitraum infolge von Entzündungen im negativen Bereich. Solch eine anhaltende Entzündung kann der Grund für ein schlechtes Ansprechen auf eine ESA-Therapie sein, das wiederum mit negativen Auswirkungen auf das Überleben von Patienten unter Hämodialyse und solchen unter Peritonealdialyse in Zusammenhang gebracht wird [6]. 

Eine Eisensupplementation könnte zusammen mit einer ESA-Therapie für eine angemessene Hämoglobinisierung neuer ERYs sorgen.

Die Tabelle enthält kumulative Daten zu den Messungen ausgewählter Parameter.

Parameter/Messdaten 21.06. 26.08. 17.10. 19.11.
ERY (x 1012/l) 4.02 3.83 3.48 3.71
Hb (g/dl bzw. mmol/l) 11.3 / 7.0 10.6 / 6.6 9.5 / 5.9 10.2 / 6.3
RET-Zahl (x 109/l) 103.7 114.9 116.9 151.0
RET% (%) 2.58 3.00 3.36 4.07
RET-He (pg bzw. fmol) 21.9 / 1.362 18.8 / 1.167 16.2 / 1.003 17.3 / 1.074
Delta-He (pg bzw. fmol) - 22.1 / 0.222 - 31.4 / - 0.314 - 43.5 / - 0.435 - 35.1 / 0.351

Literatur

[1] Miwa N et al. (2010): Usefulness of measuring reticulocyte hemoglobin equivalent in the management of haemodialysis patients with iron deficiency. Int. J. Lab. Hematol. 32(2): 248–255.

[2] Buttarello M et al. (2016): Evaluation of the hypochromic erythrocyte and reticulocyte hemoglobin content provided by the Sysmex XE-5000 analyzer in diagnosis of iron deficiency erythropoiesis. Clin. Chem. Lab. Med. 54(12): 1939–1945.

[3] Maconi M et al. (2009): Erythrocyte and reticulocyte indices in iron deficiency in chronic kidney disease: Comparison of two methods. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 69(3): 365–370.

[4] Mikhail A et al. (2017): Renal association clinical practice guideline on Anaemia of Chronic Kidney Disease. BMC Nephrol. 18(1): 345.

[5] Wirawan R et al. (2017): Concordance between Reticulocyte Hemoglobin Equivalent and Reticulocyte Hemoglobin Content in CKD Patients Undergoing Hemodialysis. Acta Med. Indones. 49(1): 34–40.

[6] Danielson K et al. (2014): Delta-He: A novel marker of inflammation predicting mortality and ESA response in peritoneal dialysis patients. Clin. Kidney J. 7(3): 275–281.

[7] Tracing iron deficiency – interview with Adjunct Professor Dr Mathias Zimmermann, Head Physician of the Central Department for Laboratory Medicine, German Red Cross hospitals Berlin, Germany. 05 May 2021. https://www.sysmex-europe.com/n/academy/knowledge-centre/expert-voices/haematology/tracing-iron-deficiency-part-1.html

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