Unerklärliche Werte

XTRA-ARTIKEL AUSGABE 1/2019

Schwer krank? Ein Fehler des Analysesystems? Nach einem ungewöhnlichen Befund im heißen Sommer 2018 begaben sich ein Labor und Sysmex auf Spurensuche

Die Ergebnisse eines 65 Jahre alten männlichen Patienten ließen einen Arzt im Sommer 2018 aufschrecken: Der Mann wies eine plötzliche, unerklärbare Leukozytose (37,94 × 10³/μL) mit Verdacht anormaler Lymphozyten und Blasten sowie einen außerordentlich hohen Thrombozytenwert (730 × 10³/μL) auf.
Die Reaktion: Der Patient wurde als Notfall zur weiteren Abklärung ins Krankenhaus eingewiesen. Die dortigen Blutabnahmen zeigten überraschenderweise ein völlig anderes Bild. Das große Blutbild war komplett unauffällig, und eine akute Erkrankung bestätigte sich auch sonst nicht, sodass der Mann schon nach einem Tag wieder entlassen werden konnte.
Wie war dies möglich? Können Blutbildparameter unerklärbar hoch sein und innerhalb weniger Stunden auf Normalbereiche abfallen? Oder hatte eine falsche Ansaugung, eine unzureichende Probenmischung oder ein Fehler am Hämatologiesystem zu diesen Werten geführt? Ein Gerätefehler erschien unwahrscheinlich, da eine Kontrollmessung der gleichen Probe ähnliche Resultate erzielte.
Der Fall wurde zur Scattergramm-Interpretation an Sysmex gesandt. Der erste Verdacht fiel auf Interferenzen durch eine Kryoglobulinämie, da die Scattergramme von Kryoglobulinämie-Patienten mit der betroffenen Probe sehr starke Ähnlichkeit aufweisen (siehe Abb. 1 und 2 im Vergleich). Allerdings erschien es unwahrscheinlich, dass diese bereits nach einem halben Tag komplett verschwinden konnten.
Kryoglobuline sind Immunglobuline, die bei Kälte unlöslich werden und bei Wärme wieder in Lösung gehen. In etwa 80 Prozent der Fälle liegt der Kryoglobulinämie eine chronische Hepatitis C zugrunde. Auch ein Morbus Waldenström, ein mul tiples Myelom, rheumatoide Arthritis, Colitis ulcerosa oder Infektionen sind möglich. Aus dem Verständnis, dass vor allem selbstverständliche Dinge häufig übersehen werden, kam das Labor zu einer anderen Vermutung: Die erste Blutabnahme erfolgte während eines Hausbesuchs des Arztes und die Probe wurde einige Zeit später ungekühlt ins Labor gebracht. Konnte es sein, dass die Probe durch die sommerlich hohen Temperaturen von über 36 °C Außentemperatur beeinflusst wurden?
Sysmex startete daraufhin ein kleines Experiment: Eine frische Blutprobe wurde initial mit unauffälligen Werten gemessen. Danach landete die Probe in einem einfachen Kästchen im Kofferraum eines Autos mit einer Innentemperatur von circa 50 °C. Regelmäßig wurde nun das Blutbild am Hämatologiesystem gemessen – und bereits nach 30 Minuten konnte ein Anstieg der Leukozyten verzeichnet werden.

Der Thrombozytenwert fiel erst signifikant ab, bevor er deutlich in die Höhe ging. Die Scattergramme zeigten die gleichen Phänomene wie die des vermeintlich kranken Patienten. Auch das Labor startete dieses Experiment und fand je nach Temperatur noch dramatischere Änderungen des Blutbilds, bei denen nun nachweislich allein durch die hohen Temperaturen stark abnormale Ergebnisse zustande kamen. Erklärbar ist dies durch die hitzebedingten Veränderungen von Eiweißen im Blut. Die Eiweiße denaturieren und zeigen sich in vielen Messkanälen als Interferenz, die nicht immer gleich zugeordnet werden kann. So sind auch die Parallelen zur Kryoglobulinämie zu erklären, die mit ihren Eiweißkomplexen ebenfalls starke Interferenzen verursachen kann.

Abbildung 1: Patientenprobe mit auffälligen Scattergrammen in allen Messkanälen

Abbildung 2: Patient mit bekannter Kryoglobulinämie. Die Interferenzen, ausgelöst durch Immunglobulin-Komplexe, sind in allen Messkanälen zu sehen

Hohe Temperaturen, Enorme Auswirkungen
Dieses Beispiel, von dem im Sommer 2018 mehrere Fälle gemeldet wurden, verdeutlicht umso mehr, dass für eine sorgfältige Präanalytik – von der Probenabnahme bis zur Messung – im Labor alle Faktoren wichtig sind. Es ist allgemein bekannt, dass eine unzureichende Mischung des EDTA-Röhrchens direkt nach der Blutabnahme die Bildung von Gerinnseln begünstigen kann und gegebenenfalls zu einem fälschlich erniedrigten PLT-Wert führt. Eine PLT-Aggregation ist dabei eine Interferenz, die sehr häufig zu sehen ist.
Ebenso geläufig ist, dass zu lange Lagerungszeiten bei Raumtemperatur zu einer fälschlich erhöhten Volumenzunahme der Erythrozyten (Anstieg MCV) führen können. Weniger bekannt ist jedoch, dass auch kurzfristige Temperaturerhöhungen, die schon erreicht werden können, wenn an sonnigen Tagen die Proben „mal kurz“ auf der sonnigen Fensterbank stehen, enorme Auswirkungen auf die Messergebnisse haben, die später nicht mehr nachvollzogen werden können.
Eine stetige Aufklärung seitens des Labors ist daher immer von Vorteil. Der Patient in diesem Fall war einerseits froh, dass sich der Verdacht auf eine ernsthafte Erkrankung nicht bestätigen ließ. Durch eine gute Präanalytik nach der Blutabnahme andererseits hätte ein Krankenhausaufenthalt aber verhindert werden können.

Weitere Informationen zum Thema Präanalytik und eine ausführliche Fallbeschreibung finden Sie im Themenblatt Nr. 2.

Summary:

  • Ein Patient weist plötzlich eine Leukozytose und einen extrem hohen Thrombozytenwert auf
  • Bei der Untersuchung im Krankenhaus war das große Blutbild aber komplett unauffällig
  • Des Rätsels Lösung sind hitzebedingte Veränderungen von Eiweißen im Blut. Der Hausarzt des Patienten hatte die Blutprobe ungekühlt im sommerlich heißen Auto transportiert

 

Text: Ramona el Fatmi

Bildquelle: Shutterstock

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