Experten-Interview

Ein schwieriges Präparat gut zu befunden, ist eine Kunst. Sie ähnelt der Arbeit eines Kunstsachverständigen, der ein Bild interpretiert. Doch wie jeder Fachmann benötigt auch dieser Regeln, nach denen die Beurteilung des Ausstrichs erfolgen kann. Ein perfekter Ausstrich, eine standardisierte Färbung sowie Erfahrung und Geduld sind dabei das nötige Handwerkszeug.

Reinhild
Herwartz

Aachen, Deutschland
MTA und biomedizinische Fachanalytikerin für Hämatologie an der Uniklinik RWTH Aachen

Dr. med. Thomas Binder

Ulm, Deutschland
Hämatologe mit Schwerpunkt onkologische Zytologie; seit 2010 im Ruhestand

Astrid
Rämsch

Leipzig, Deutschland
Produktspezialistin bei Sysmex Deutschland

Reinhild Herwatz ist spezialisiert auf die Erstellung zytologischer Blutbildbefunde und setzt in ihrem Labor die Pappenheim-Färbung ein. Seit 2012 verwendet sie das standardisierte Protokoll der DGHO und stellte seither fest, dass die Umstellung zu einer deutlich sichtbaren Verbesserung der Färbung führte.

Dr. med. Thomas Binder erlebte zu Beginn seiner Tätigkeit als Onkologe, dass jedes hämatologische Labor beim Färben seiner Blutausstriche anders vorging, weil es nur ungenaue Originalvorschrift nach Pappenheim gab. Schon früh setzte er sich für eine exakte, einheitliche Vorgehensweisebei der Färbung ein.

Astrid Rämsch gestaltet als Produktspezialistin im Rahmen des Sysmex Fortbildungsservice Kurse und Schulungen für die Mitarbeiter hämatologischer Speziallabore, zum Teil direkt im Labor der Kunden. In ihren Weiterbildungsveranstaltungen arbeitet sie praxisnah – anhand konkreter Fallbeispiele oder Befunde, die die Teilnehmer selbst mitbringen können.

Professionelle Diagnostik

Professionelle Diagnostik in der Hämatologie ist nicht nur das Ergebnis perfekter Technik, sondern auch von gelungener Teamarbeit: Medizinisch-technische Assistenten (MTA) verfügen zwar über das Know-how für die korrekte Präparation und mikroskopische Diagnostik von Blut- oder Knochenmarkausstrichen. Doch Blut ist als „flüssiges Organ“ so komplex, dass ein vollständiges Bild von der Krankheit eines Patienten oft erst durch den Austausch zwischen MTA und behandelndem Arzt entsteht. Ein Onkologe, eine biomedizinische Fachanalytikerin für Hämatologie und eine Produktspezialistin von Sysmex berichten hier über ihre Erfahrungen.

Herr Binder, Frau Herwartz, Frau Rämsch, ist Färben Glaubenssache?

Dr. med. Thomas Binder: Ich möchte mit einem Zitat von Goethe starten: „Man erblickt nur, was man schon weiß und versteht.“ Mit anderen Worten, man klassifiziert, womit man Erfahrung hat. Wenn man eine Zelle nicht kennt, dann nimmt man sie eventuell nicht wahr. Man sieht mühelos das, was man kennt. Man kann aber auch Dinge sehen, die man nicht kennt. In einem Ausstrich habe ich beispielsweise höchstgradig atypische Mastzellen entdeckt, die atypischen Granulozyten ähnelten, aber bei genauer Ansalyse doch keine Granulozyten sein konnten.

Reinhild Herwartz: Die Erfahrung habe ich auch gemacht. Seitdem ich etwa die Pinocchio-Zelle/ T-Zelle kennengelernt habe, sehe ich sie in vielen Ausstrichen. Vorher war sie mir nie aufgefallen.

Astrid Rämsch: Da kann ich nur zustimmen. Je mehr Zellen man kennt, desto leichter fällt die Beurteilung des Ausstrichs.

Das heißt, die Erfahrung ist eine wichtige Komponente, um Ausstriche interpretieren zu können. Und wie gehe ich im Alltag damit um, wenn ich einmal nichts weiß?

Herwartz: Das kommt häufiger vor im Labor. Ein typisches Beispiel: Eine Kollegin, die eigentlich fit ist in der Interpretation von Ausstrichen, kommt und fragt mich nach meiner Meinung. Dann denke ich, die ist doch eigentlich fitter als ich und deshalb traut man sich nicht zu sagen, „das ist doch einfach nur eine Mononukleose“. Das hat meist weniger mit der Färbung des Ausstrichs zu tun, sondern mit der eigenen Selbstsicherheit, der Erfahrung und der Unvoreingenommenheit. Und dem Selbstbewusstsein, um dem Arzt auch mal widersprechen zu können. Hier sind Fortbildungen wichtig, um das Wissen und das Selbstbewusstsein zu stärken.

Binder: Natürlich beeinflusst auch die Fragestellung den Mikroskopiervorgang. Das ist ein so großes Problem, dass es bei mir und denen, die bei mir gelernt haben („Ulmer Schule“), verboten war, sich den Einsendeschein  anzuschauen. Es wird also nur das Präparat beurteilt, ohne von der Fragestellung zu wissen. Erst wenn man sich eine Meinung zum Präparat gebildet hat, darf man den Einsendeschein anschauen. Das hat sich in der Praxis bewährt.
Ein anderes Problem ist, wenn ich im Ausstrich etwas finde, das man nicht sicher einordnen kann. Beispiel „Das Kind hat eine Leukozytose“, das ist gar keine richtige Fragestellung, das ist ein Laborbefund, hinter dem alles Mögliche stecken kann. Das ist eine andere Fragestellung als „Das Kind hat eine Leukozytose und ist unheimlich krank, wir glauben nicht an eine Infektion“. Hier ist die Fragestellung schon viel suggestiver. Es gibt in meiner Schule die „Ich weiß auch nicht“-Zelle (IWAN ). Es ist richtig, auch mal zu sagen, dass man nicht weiß, um welche Zelle es sich handelt.

 

„Es liegt nicht am Mikroskopiker, wenn er etwas nicht sieht. Sondern daran, dass es eben kein ganz objektives Verfahren ist.“
Dr. med. Thomas Binder

 

Wie stark muss man denn spezialisiert sein, um Ausstriche interpretieren zu können?

Herwartz: Es gibt Menschen, die denken, dass Fachleute nur einen Blick auf den Ausstrich werfen und sofort wissen, welche Zellen zu sehen sind. Das ist falsch: Es ist harte Arbeit, ein Präparat gut zu befunden, und häufig komme ich nur über Umwege dahin und muss erst einmal Zellen vergleichen. Erst sind es IWAN -Zellen, dann findet man eine Zelle, die einem bekannt vorkommt. Diese vergleicht man mit anderen und dann macht es „Pling!“, und ich weiß, welche Zelle es ist. Das Gesamtbild ist wichtig und die Befundung ein steiniger Weg – auch für Fachleute. Das muss den MTAs vermittelt werden.

Binder: Es liegt nicht an dem Mikroskopiker, wenn er etwas nicht sieht, sondern daran, dass Bilder eben nicht objektiv beziehungsweise eindeutig sind. Der eine sieht einen Lymphozyten von einem kleinen Kind, der ungewöhnlich wirkt; der andere sagt, das geht mir zu weit, das ist ein kleiner ALL-Blast. Unsicherheit ist etwas Fruchtbares und nichts Schlimmes, man muss sie nur zugeben. Wenn eine Zelle nicht eindeutig identifizierbar ist, können andere Verfahren zur Abklärung zum Einsatz kommen.

Das bedeutet ja, dass MTAs auch die Möglichkeit haben müssen, mit dem Arzt über den Befund zu diskutieren.

Herwartz: Bessere Interaktion und mehr direkte Kommunikation zwischen Arzt und MTA sind wichtig. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass es immer gut ankommt, wenn man als MTA den Arzt anruft und die Fragestellung bespricht.

Rämsch: Aus meiner Laborerfahrung kann ich sagen, dass MTAs vom Arzt Anerkennung und Feedback brauchen, sie aber nur selten bekommen. Auch der Kontakt zum Kliniker ist wichtig, da er manchmal zusätzliche Daten hat, etwa aus der klinischen Chemie, die die Diagnose erleichtern können. Herwartz: Viele MTAs denken, sie müssen alle Zellen klassifizieren können. Das stimmt nicht. Unbekannte Zellen sollten beschrieben und diese zusätzlichen Infos dann weitergegeben werden.

Binder: Laborärzte ertragen unklassifizierte Zellen schwer, die passen nicht in die Labor-EDV. Unklassifizierte Zellen stören beim Laborbefund, weil es so aussehen könnte, als sei das Labor nicht kompetent.

Bildergalerie

Demnach ist Färben doch ein rein subjektives Verfahren und somit Glaubenssache?

Binder: Färben ist nicht subjektiv, sondern die Mikroskopie an einem gefärbten Präparat. Färbung kann ohne Mühe objektiv gemacht werden, das heißt, nach einem klaren Rezept kommt immer das Gleiche raus, egal wo man es macht. Färbung ist also objektiv und folgt einem Standard. Die Betrachtung und Interpretation ist subjektiv, abhängig von der Person, die sie ausführt.

Herwartz: Unsicherheit darf nie aus einer handwerklich schlechten Färbung resultieren. Sondern nur aus dem eigentlichen Problemfall und der Vielschichtigkeit der Zellen. Die Färbung ist die Basis, und die muss stimmen. Ein Beispiel: Kommt kurz vor Feierabend eine Anfrage herein – Fragmentozyten, ja oder nein? –, macht man eventuell eine Schnellfärbung, weil die Zeit knapp ist. Damit tut man sich aber keinen Gefallen, denn die Fixierung
ist viel zu kurz und am Ende kommt ein schlechter Ausstrich mit deformierten Erythrozyten heraus. Dann sitzt man über dem Ausstrich und braucht die doppelte und dreifache Zeit zum Mikroskopieren. Hätte man ordentlicher gefärbt und sich dazu mehr Zeit genommen, hätte man weniger Zeit für die Mikroskopie gebraucht, um zu einem validen Ergebnis zu kommen.

 

„Die Befundung ist eine Bildinterpretation von einem Fachmann. Wie ein Kunstsachverständiger, der ein Bild interpretiert“
Dr. med. Thomas Binder

 

Aber macht denn jeder die Färbung unterschiedlich? Wie groß ist der individuelle Einfluss in der Färbung, was die Zeiten angeht?

Binder: Die Lösung ist eine Standardfärbung. Sie macht die Klassifizierung einfacher, etwa bei der Unterscheidung von Proerythroblast und Myeloblast. An Maschinen muss die Färbung einheitlich sein, um das Ergebnis mit anderen Experten interpretieren zu können. Hierbei ist es unerheblich, welches Standardfärbeprotokoll verwendet wird. Die Wright-Giemsa-Färbung unterscheidet sich nicht grundlegend von der Pappenheim-Färbung. Es gibt Variationen, die jedoch diagnostisch nicht schwerwiegend sind. Entscheidend ist, dass alle Beteiligten sie gleich durchführen, also die Färbung als Basis immer dieselbe ist. An den Sysmex Systemen kann eine Färbung erstellt werden, die der manuellen Pappenheim-Färbung weitgehend entspricht. Dieses Färbeprotokoll muss für die Maschinen entwickelt werden, um manuell erstellte Färbungen mit denen an Systemen vergleichen zu können.

Rämsch: Auch die exakte Erstellung des Ausstriches ist wichtig, dabei kann es zu manuellen Fehlern kommen. Das verhindert der SP-10. Die Standardsettings sind bei dem Ausstrich- und Färbeautomaten voreingestellt, werden aber vom Sysmex Mitarbeiter häufig individuell auf den Wunsch des Laborpersonals angepasst.

Binder: Färbung darf nicht in jedem Labor unterschiedlich sein, es darf keine lokale Variante geben, sondern nur eine standardisierte Färbung. Nur so kann das von der Differenzierungsmaschine erstellte Bild so aussehen, wie die Färbungen von anderen Experten. Das Problem ist nicht die Maschine, es sind die MTAs. Die persönliche Färbung mag ihrem Geschmack entsprechen, kann aber im Gespräch mit anderen Experten nicht standhalten. Das muss
man in die Köpfe bringen.

Entspringen denn unterschiedliche Färbungen nur unterschiedlichen Geschmäckern der MTAs?

Herwartz: Unterschiede in den Färbungen müssen nicht an den Settings im System liegen, blasse Granula können auch von altem Blut kommen. Ein Fehler ist es, dies dann so zu verändern, dass es im System wie frisches Blut aussieht. Einstellungen sollten immer mit frischem Blut vorgenommen werden, beziehungsweise sollte dieses als Prüfpräparat dienen. Findet man den Sollwert einer Probe nicht, kann man ja auch nicht einfach den Kalibrator verändern.

Binder: Wir brauchen gut geschultes Personal und müssen wissen, dass die Befundung subjektiv ist und keine objektive Analyse. Es ist eine Bildinterpretation von einem Fachmann. Wie ein Kunstsachverständiger, der ein Bild interpretiert. Und dieser Sachverständige braucht viele Regeln, damit er nicht nach persönlichen Maßstäben arbeitet, sondern nach einem anerkannten Regelwerk. Deshalb muss man schulen und mikroskopische Bilder über mehrere Experten hinweg vergleichen, um beispielsweise zu sehen, das ist ein Blast und jenes nicht.

Die MTAs stehen ja nicht allein da, es gibt heutzutage viele technische Hilfsmittel. Wie kann die Digitalisierung helfen?

Rämsch: Bei der Ausstrichbefundung gab es immer die Schwierigkeit, dass, wenn man eine Kollegin um ihre Meinung fragen wollte, diese sofort verfügbar sein musste. Sobald man mit der Befundung weitermachte, war die Zelle nicht mehr sichtbar und konnte nachträglich aufgrund der Zellvielfalt in einem Ausstrich nicht mehr wiedergefunden werden. Hier ist die Digitalisierung ein großer Vorteil, denn eine digitalisierte Zelle wird immer wiedergefunden.
Rückführbarkeit und Wiederfindbarkeit sind dank Digitalisierung möglich. Zudem kann man sich in der automatischen Präklassifizierung sehr schnell einen Überblick verschaffen, um zum Beispiel beurteilen zu können, ob morphologische Auffälligkeiten auf einer schlechten Ausstrichqualität beruhen oder tatsächlich pathologisch sind.

Binder: Ich arbeite gerade mit den Sysmex Experten an einer Evaluierung, um das DGHO-Standardprotokoll an Digital Imaging Systemen umzusetzen. Erste Studien ergeben, dass manuelle und maschinelle Pappenheim-Färbung weitgehend gleich sind und man gleiche Ergebnisse erzielen kann. DI-60 und RA L Standardprotokoll werden bald verfügbar sein.

Herr Dr. Binder, Frau Herwartz, Frau Rämsch,
vielen Dank für das Gespräch.

Schwerpunktthema "Ist Färben Glaubenssache"

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